【醉仁包容】心脏手术患者是否应在手术室内拔管

所作：古麻今醉

徐丽颖 郭克芳

武汉大学附属中的山医院

近来，随着迟速出院和迟不入口药剂技妖术的声名大噪，越来越多的心外、药剂和重症家庭教育的团队着重于妖术安得愈来愈早拔管的解决办法。本期推文，我们选择了同一出版物Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia的两篇手抄本，将两种多种不同的观点为由罗列，给外间参考。

反对：肺部做手妖术没必要在病房内拔管

肺部手妖术病征是妖术后肺部中风、急性肾细菌感染和患病时有数延颇高约的颇高危人群。近来肺部妖术后的迟速出院及迟不入口系统设计受到追捧，以期减高上述不确定性。愈来愈早拔管从前该系统设计中的的一个要点，已被确认可延长患病时有数并减小医疗保健运输成本。极少人已认可非举例来说肺部做手妖术6天内内拔管是即使如此的只不过，但有越来越多的建言促使倡导将手妖术台上拔管（on-table extubation，OTE）作为肺部手妖术的原则上。在世界上，不得而知探索性分析背书OTE相对来说基准迟不入口拔管有任何优势，因此本文论据：不应原则上制定OTE。

如今充分确认，肺部妖术后延颇高约输液（>12~24h）与妖术后中风和死亡叛将缩减有关。自199020世纪以来，已反复分析并确认了愈来愈早拔管的有效性、全面性，及对关键性中风发生叛将的减高。 但是，对于输液时有数的违法延颇高约并没时有数上的明断度量。胸外科外科医生协会建言在6天内内拔管，给予了业界的认可。Crawford等对6天内这一时有数点明确提出反驳。其将一个大型数据流根据拔管时有数分为0~6h、6~9h、9~12h和 12~18h三组。除此以外12~18h内拔管的病征与

已撰写的关于肺部做手妖术病房内拔管全面性和潜在获益的手抄本较少，没一篇不具备较强原创性，且极少都受到了反驳。Totonchi等调研了100举例非复杂肺部手妖术病征，旨在断定OTE的全面性。该分析中的，OTE三组的妖术中的用药选择了非大药物舒芬太尼和吸不入药剂药。除此以外，OTE不仅解决办法，且能保持一致小腿流体力学平稳并减小ICU上回留（34h vs. 48h）。OTE三组咪达唑仑平外用于药物为10mg，对照三组为29mg，舒芬太尼药物分野也很大。由于抑制剂药物沦为混杂变数，且用于的抑制剂药物这不基本上符合现今只不过，利于迟速出院。目前，ⅠB级证词建言在肺部手妖术中的用于多方式少阿片类抑制剂解毒全面性，如对乙酰氨基酚、抗抑郁药、右方美托咪定和普瑞巴林。因此虽然OTE三组的ICU上回留较长，但将之得益于OTE是不作为的。

都有一些分析重申超迟不入口拔管（ultrafast-track extubation，UFE）的事与愿违，但或多或少实际上缺陷。Kianfar等调研了肺部移植病征，随机分不入UFE三组（度量为在病房拔管）与延误拔管三组(late extubation，LE，度量为在ICU拔管)。除此以外UFE三组的ICU上回留与LE三组相对来说很大延长（1.72d vs. .2d）。三组有数存活叛将没很大相异。无关于是又次做手妖术，于是又输液叛将亦无很大相异。两三组有数最很大的相异只不过是LE三组的拔管时有数超过妖术后24h（平外28.7h）。Royse和Straka等致力于为制定OTE共享基准系统设计，但外并未能确认OTE不具备任何尤其的诱因。Royse等的分析无关了CPB时有数颇高约、小腿流体力学不平稳、溃疡、厌食症、肺动脉颇高压和结核心肌梗塞病征。采用这种选择性的数据流后，除此以外火速拔管是似乎的，但不曾确认可产生任何获益。Straka等人的分析也实际上相同解决办法。他们事与愿违地对150举例病征在妖术安得后制定了OTE，其中的5举例由于溃疡只能之后探查，从而只能于是又输液。火速拔管的数据流仅限于给与OPCABG的病征，依然很难推选肺部手妖术整体人群，因而不能共享有意思的讯息。

尽管上述大其余部分分析不曾表明OTE实际上不良影响，但所作们若不谈及草率拔管似乎引致的小腿流体力学变化，则是不作为的。当病征从全麻中的奄奄一息，心叛将会加迟，血压会升颇高；从湍流充填到自主排尿时不常会很不平稳；肺部妖术后病征通不常依赖肾脏活性抑制剂背书反向，且不具备较颇高的隐匿性溃疡的不确定性；解毒太高和不适会引致促使的小腿流体力学变化，从而利于伤口和吻合口的保护措施。Akhtar等对其一年内先前迟不入口拔管的病举例来进行了分析，发掘出了几个限制事与愿违的关键考量。他们蓝图对388举例行CABG的病征制定6天内内拔管，能力也约50%。其余50%失败的缘故为：植度镇静、意识模糊、溃疡能避免和只能正性肌力抑制剂平稳小腿流体力学。Kiessling等宣称不能愈来愈早拔管的得出考量是：手妖术时有数颇高约、ASA分级>3级，NYHA分级>3级；失败主要都有溃疡和排尿中风。众所周知，肺部做手妖术的中风通不常不想立即显露，似乎只能一些时有数来风险评估，也这不总是很难准确得出溃疡的似乎性以及病征对头痛和镇静病人的加成。基于这些置之不理，确保地将病人运输到ICU，留出时有数来进行前提的风险评估，不慎且镇定地拔管似乎愈来愈为合理。

首创OTE的用意是提高病征的结局并减小患病时有数。在世界上，不得而知有意思的手抄本在孩童社群中的比较OTE与6天内内拔管。然而，有少数事与愿违的迟不入口或迟速出院系统设计在依从性极颇高的必要下表明出基本上符合预期的结果。最具原创性且设计精巧的全面性当属来自Johns Hopkins的Grant等人。他们拟出了一套相当轻而易举的的围妖术期全面性来制定肺部做手妖术的迟速出院。其将病征分层为高或颇高依从性三组，系统设计中的以外从妖术前蓝图开始的多学科携手全面性。颇高依从性三组病征妖术前给与多方式头痛管理，以外对乙酰氨基酚和卡萨喷丁，妖术中的输注氯胺酮和右方美托咪定，妖术后用于周边神经阻碍颇高约时有数控制头痛。病征还给与基准化保护措施性充填策略，并基本上逆转肌松。数据表明颇高依从性三组的病征拔管较早（多在病房中的拔管），患病时有数较长，但ICU上回留没相异。得出的事实是，一个设计精巧的迟速出院全面性协同良好的依从性有助于愈来愈早拔管。没证词得出事实患病时有数延长可直接都有OTE，但他们论断其都有对全面性的颇高度依从性。因此，虽然结果有意思，但愈来愈早拔管产生获益的时有数基准依然很难断定。妖术后迟速出院协会除此以外公开发表的指南破例肺部做手妖术愈来愈早拔管（度量为到达ICU 6天内内）。指南促使宣称，无论病征不确定性情况下，这些全面性都是确保的，并可使运输成本减少和患病时有数延长。但目前妖术后迟速出院协会等大型物理学会外没建言背书OTE。

所作这不指控肺部做手妖术愈来愈早拔管的必要。愈来愈早拔管可通能避免学科途径确保制定，也可以做到在妖术安得尽迟制定。所作多种不同意的观点是OTE优于6天内内拔管。没有意思的证词得出事实 OTE可以带来超出立体化的愈来愈早拔管的诱因。相反，肺部手妖术病征容易出现中风，如凝血外周、高体温、充填小腿比失调和妖术后中毒者，此时实施OTE是不对的。虽然 OTE是解决办法且似乎是确保的，但在肺部手妖术病征社群中的，拔管失败和草率于是又输液的后果是不容使然的。既然这些病人已蓝图在ICU中的出院，那么对拔管基准来进行全面客观的之后风险评估，而非来不及的OTE才是愈来愈合理的，坦叛将而言，后者是不必要的。

坚决：对适宜病征肺部做手妖术愈来愈早拔管

益处、确保且不具备运输成本运输成本

药剂可借、保持和奄奄一息，是提颇高效率药剂的三个关键性阶段，但肺部手妖术药剂有其特殊性。基本上肺部药剂讯息化在可借和保持，而将奄奄一息留待在ICU中的来进行。这一理念和只不过在肺部外科行业被相当多给与。而与此称得上的只不过多种不同，有证词得出事实，愈来愈早剪断腹腔导管（妖术后1h内），似乎对其余部分病征益处，以外减小肺部中风，减高ICU费用，同时这不缩减肺部手妖术病征的死亡叛将。在这篇文章中的，所作对此了Bhatia耶鲁大学等人的论据，并检索系统了背书肺部做手妖术愈来愈早拔管的证词。

首先，对火速拔管的度量很关键性。本文者用于“火速拔管 (immediate extubation，IE) ”和“超迟速不入口（ultra-fast track）来度量病房中的或妖术安得1h内拔管。迟不入口（Fast-track）指妖术后6h内拔管，而“基本上或晚期拔管”指妖术安得6h后的任意拔管时有数。

背书基本上拔管方法有者不常声称，在手妖术台上拔管缩减病房上回留，缩减从关胸到逃离病房的时有数窗内的设施和人员运输成本。陈旧的体外反向和大药物阿片类抑制剂技妖术如今逐渐被大相迳庭，使得病房内拔管具备全面性。近期分析得出事实病房中的拔管与逃离病房后拔管相对来说这不延颇高约出室时有数。鉴于缝皮后的诸多步骤，以外清洁病征、刷消毒、固定胸管、取走铺巾、运输病人至ICU，故有足够的时有数用于奄奄一息，且不很大延颇高约病房上回留。Horswell等的数据流分析扩及514举例病征，外给与OPCABG妖术，并在刷消毒后15分钟内拔管，于是又输液叛将很高，且不缩减中风发病叛将或死亡叛将。在另一项分析中的，Straka等美联社了94%给与OPCABG手妖术的病征在手妖术结束后10分钟内拔管。

另一个不常被用来反对肺部做手妖术火速拔管的焦点是于是又输液叛将。多项分析得出事实，火速拔管三组的于是又输液叛将与基本上拔管时有数的类似病征数据流相同甚至愈来愈高。Dorsa等在其分析中的发掘出火速拔管的病征中的于是又输液叛将为2.5%，最不少见的缘故是妖术后溃疡；而并未行火速拔管的病征的于是又输液叛将要颇高5倍以上（16%），得出事实与基本上方法有相对来说，愈来愈早拔管不缩减于是又输液不确定性。Varghese和Horswell等的另两项分析也发掘出，火速拔管和基本上拔管时有数的于是又输液叛将没很大相异。Straka等调查报告在火速拔管的病征中的于是又输液叛将略颇高(4.4%)，于是又输液的缘故以外病灶溃疡（7举例中的有5举例）、ICU中的精神异不常（7举例中的有1举例）和脑溢血（7举例中的有1举例）。在一项实用价值仔细观察分析中的，Chamchad 等调研了3,317举例给与CABG妖术的病征，调查报告在病房内的拔管叛将为69%，根据药理学判别拔管后于是又输液叛将仅为0.6%。另一项扩及109举例在CPB上行肺部手妖术病征的实用价值分析发掘出火速拔管叛将为92%，且没病征在24天内内之后输液。除了这些大型分析，许多小型分析也美联社了采用药理学判别来进行病举例选择后火速拔管的有效性和高于是又输液叛将。

手妖术口腔头痛是所有病征都关切的解决办法。根据手抄本美联社，肩胛骨正中央的劈开的头痛分数不颇高于剖腹或水龙社会工作手妖术。极少药剂外科医生认为，即使水龙或剖腹手妖术的头痛也不能沦为让病征妖术后保持一致输液的缘故。肺部妖术后头痛管理的提高主要为多方式解毒，以外用于周边阻碍技妖术来减小妖术后切口头痛。竖脊肌阻碍和置管、肩胛骨旁阻碍、硬膜外阻碍和其他周边阻碍技妖术外已事与愿违用于缓解肺部妖术后头痛。此外，火速拔管在非肺部手妖术的肩胛骨先用妖术后也很不少见，如胸腺瘤切除妖术、甲状腺肿块切除妖术和其他非肺部心脏内手妖术。因此，肩胛骨先用妖术和任何无关的头痛这不是妖术后保持一致输液的独立考量。

火速拔管确保且不具备运输成本运输成本，并能避免颇高约时有数湍流充填带来的高血糖。腹水、声带炎症和细菌感染、排尿机无关性肺炎、肌不得不、压疮、医源性并发症、念珠菌血症、肺栓塞和中毒者外与颇高约时有数飞轮充填有关。除此以外有两项分析描述了飞轮充填病征脏器进行性、不得不和细胞质外周，在细胞各个领域重申了延颇高约飞轮充填时有数的不良影响。飞轮充填延颇高约与ICU内死亡叛将、院内死亡叛将和各个方面死亡叛将缩减很大无关。Hill等发掘出飞轮充填时有数延颇高约病征实际上愈来愈颇高的不入院时预计死亡叛将、一年内于是又不入院和不入ICU概叛将，及愈来愈颇高的护理运输成本。 除了颇高约时有数飞轮充填的不确定性外，只能尤其追捧湍流充填对肺部手妖术人群小腿流体力学的不良影响，因其与静脉回流减小、小腿流体力学不稳和肺部炎症密切无关。加之肺部做手妖术不少见排尿困难功能异不常和容量偏离，湍流充填的负面效果将愈来愈为明显。Dorsa等对1,196举例病征来进行了分析，主要目标是对所有病征来进行火速拔管。他们事与愿违地对其中的1,065人制定了拔管。除此以外，与火速拔管相对来说，并未在病房中的拔管的131举例病征实际上愈来愈颇高的心肌梗死(4.58% vs. 1.03%, p

除此之外，火速拔管很大不良影响病征和医疗保健系统的运输成本。多项分析得出事实，与基本上拔管方法有相对来说，迟不入口药剂和火速拔管的运输成本减高。ICU中的的飞轮充填病征只能比已拔管病征愈来愈多的护理的团队。在病房中的拔管的病征甚至可以绕开ICU直接转到家庭教育风速颇高于的病房。输液病征还只能外科医生的团队的家庭教育和专门的排尿病人师。故延长输液和ICU上回留可减高病征和医疗保健系统运输成本。Varghese等人发掘出，火速拔管与较长的ICU上回留无关（p

虽然妖术后火速拔管在孩童肺部手妖术中的尚并未相当多实证，但在妇产科社群中的多年来一直是一种被都曾给与的只不过。多项妇产科肺部手妖术分析得出事实火速拔管的能力也颇高、高血糖少。Shinkawa等人调研了909举例体外反向上行肺部手妖术的妇产科病征，分析并不一定无关了妖术前只能排尿背书、妖术后飞轮反向背书及延误关胸的患儿。其中的590举例（64.9%）火速拔管事与愿违。此外，愈来愈早拔管三组于是又输液叛将为6.1%，晚期拔管三组为15%。Tirotta等回顾性调查报告了637举例CPB上行肺部手妖术的妇产科病征，火速拔管的有338举例（53.1%），延误拔管者为273举例 (42.8%)。延误拔管的危险考量以外角化高每秒钟灌注、植零下、植零下上回反向、肩胛骨于是又次先用手妖术、延误关胸、排尿困难背书、困难输液、肺炎症，合并遗传囊肿者。

电子式妖术式为肺部手妖术共享了基本上肩胛骨先用妖术外的另一种选择全面性，似乎愈来愈非不常适合火速拔管。在许多中的心，电子式肺部手妖术在脸部药剂协同周边阻碍下来进行。电子式肺部手妖术旨在减小病征不适、减小失血、加速出院，因此与火速拔管是一种即使如此的三组合。欧美一项扩及70举例病征的小型分析中的，Lin等发掘出该数据流中的胸廓先用不入路的所有病征外可制定火速拔管。Neuburger等美联社了65举例电子式肺部修补妖术病征中的有36举例(55%) 可制定火速拔管。此外，Neuburger认为药剂管理中的包含角化药剂技妖术者火速拔管能力也缩减(68%)。在一项包含217举例给与电子式冠脉----病征的大型分析中的，Fraund等事与愿违地对182举例病征(83.9%)制定了火速拔管。他们得出事实，电子式肺部手妖术中的火速拔管是确保的，并可使病房和ICU的资源终于愈来愈有效的利用。

尽管有大量手抄本背书肺部妖术后火速拔管，但显然这不非不常适合每个病征。 Subramaniam等来进行了一项扩及1,518名病征的回顾性数据流分析，所有病征外给与基准化迟不入口药剂全面性。病房内事与愿违拔管与年龄较小、BMI颇高于、妖术前白蛋白较颇高、无慢性气喘和癌症、电子式手妖术、弱小的血栓----手妖术、择期手妖术和颇高于药物的妖术中的芬太尼乳制品无关。Varghese等也来进行了一项实用价值数据流分析，调研在妇产科病征中的事与愿违火速拔管的基准。分析表明148举例CPB上行肺部手妖术的患儿的火速拔管叛将为30.4%。火速拔管的独立得出因子是妖术前并未行飞轮充填、胎龄较大、药剂技妖术，及较长的CPB时有数。Dorsa等来进行了一项实用价值数据流分析，调研了1,196名4岁以上给与非体外反向下血栓----妖术的患儿，他们事与愿违对89%的患儿制定了拔管，并明确提出不非不常适合火速拔管的缘故以外肾功能衰竭、癌症、妖术前放置主动脉内球囊反搏、于是又开手妖术和颇高约手妖术时有数。 鉴于肺部手妖术技妖术、药剂技妖术和病征更进一步外在急剧转型，我们对待肺部做手妖术拔管的思考也应与时俱进。与其不知“我们为什么要在病房拔管？”，只不过我们愈来愈不应考虑“为什么我们不不应在病房里拔管？”经过精心分析每个病征及其不确定性考量，结合一些释义的妖术中的蓝图，可以将火速拔管轻松整合到提颇高效率的肺部手妖术药剂全面性中的。

评述

随着迟速出院和迟不入口药剂技妖术的声名大噪，妖术安得愈来愈早拔管和迟速出院沦为外科行业渴求的基准医务人员全面性。愈来愈早的肺部手妖术因为用于大药物阿片类抑制剂药剂，不良影响了妖术后自主排尿的恢复。尤其是在着连续性药剂技妖术、短效药剂抑制剂、多方式解毒以及电子式肺部手妖术技妖术的转型，超迟不入口药剂以及病房内拔管沦为似乎。精心设计的药剂全面性、基准医务人员系统设计、严肃筛选合适病征以及手妖术事与愿违顺利是病房内拔管事与愿违的先决条件。都有的是，针对母体病征，我们应精心权衡病房内拔管的利弊，真正做到对病征益处，而非片面渴求愈来愈早拔管。

徐丽颖

郭克芳

参考手抄本：

1. Bhatia M and Kumar PA. Con: Extubating in the Operating Room After Cardiac Surgery Is Not Necessary. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2022,36 (5): 1491-1493.

2. Martin S, Jackson K, Anton J, et al. Pro: Early Extubation (

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