读仲景之书的三重境界

读“仲景之书”的三重境界

本文讲述了作者对仲景《伤寒杂病论》的理解认识，借鉴王国维读书的三种境界而成，笔者亦认为仲景之学可分为三种境界——即：初读《伤寒杂病论》能望文生义，死记硬背，可小成，此为第一境界也；进读《伤寒杂病论》若能变通运用，巧舌如簧，可有一得，此为第二境界也；终读《伤寒杂病论》若能深入浅出，知行合一，方大就，此为第三境界也。【本文结构】A.从：仲景之“病（病名、病名、病因、病机、病位、病性及病势）、证（疾病病因、病性、病位、病势、体质及预后的反应）、理（病因、病机、症状、病势等综合解释）、法（诊法、治则与治法单用与合用）、方（方剂、针方）、药（81味药甘苦酸辛咸分类）”——到——仲景之“症（病证症合用、主症、兼症）、护（体质、观汗吐下、观药后、煎药、服药、饮食调摄、药后调摄）”——再到——仲景之“心、德（习医之精、业医之诚）”一脉贯穿讲述仲景之学之精华。B.a从：宋·许叔微之仲景学术——到——当代刘渡舟、邓绍先、熊曼琪等伤寒大家仲景学术；b从：清·柯琴、钱潢、尤怡、曹颖甫仲景学术——到——当代江尔逊之仲景学术(因江尔逊的医案结合西医诊断与用药，且应用西药、中药、针灸三方合并，且较全面，考虑到中医方，故未在本文载入其医案，若君愿成为一名大医，可以参考本文介绍江老之著作，因为这将是未来医学的方向)；c从：明末清初·喻嘉言之仲景学术——到——蜀中伤寒名家仲景学术——再到——桂本《伤寒杂病论》之学术思想。C.从：清·许叔微仲景之学术病案——到——清·曹颖甫仲景之学术病案——再到——明末清初·喻嘉言仲景学术之病案——最后到——桂本《伤寒杂病论》运用之病案之探述。【本文问题】1、为什么作者将喻嘉言作为仲景之学第三境界的代表？（提示答案：“德”与“心医”）2、为什么作者说江尔逊诊病之应用才是未来医学的发展方向？（答案已给出）即：因为江老诊病，应用西医诊断做工具，开方应用西药方、中药方、针方、灸方，及推拿方、食疗方、心里暗示方、药后保健方给予病人诊病，实为未来中医的发展方向。这样的医生，四川名中医刁本恕亦是这样，有关著作参看刁本恕及王钦安之著作。【本文说明】*本文共21页，27406字，采用记叙与文字格式，参考文献51本，其中核心期刊6篇，页文献3篇，其余为各伤寒名家著作及本科阶段所学中国中医药出版教科书。*“*”为空格键；“[数字]”为引用出处的书本，*中医药之路是一条艰难的路，需要太多意志坚定的同道共同努力与付出。(希望我身边的中医人能在“内心与学识”上有所同感。(正如我文章最后写到的，医者应能有一颗淡漠功利的心，时刻怀着一颗虔诚之心，学习医术，尽吾志。(立志成为一名怜悯患者，体会患者疾病之痛的“心医”，将祖国的医学认真继承与发扬。(曹胜高教授国学《庄子》，记忆最深刻的一句话是：“人是自然的过客，亦为地球的过客，唯有文化历(史才能经历千年的沉淀与磨炼，永远留存于世间。”(所以，中医的真知，才是毕生追逐之方向。愿与君结识，共努力。【特此感谢】*学生特别感谢南京中医药大学全科医学教研室主任、教授、主任医师·顾勤老师的指导（名：莱菔英），若没有老师的指导，学生无法做到怀着一颗“做真学问的心”面对此次上医的征文比赛，虽为征文，却是证明给我自己：我可以踏实的研究学问。特此谢谢顾勤老师。谢谢您的教诲！*此外，也很感谢王丁老师的支持与鼓励！因为征文，写下这样的文章使我有所收获，此时已感甚满足。题目【读“仲景之书”的三重境界】谭 政·成都中医药大学中西医结合（外科方向）本科毕业生指导老师：顾 勤·南京中医药大学全科医学教研室主任、教授、主任医师那是心灵深处的一股清泉，流不尽，吐不完，一直缓缓奔流到永远永远，细心的浇灌着每一个中医人医学旅途中每一草，每一木，待到山花烂漫时，她在丛中笑。 ——题记北宋文学家欧阳修曾说过：“立身以立学为先，立学以读书为本”。畅想在中医书籍的海洋里，我一直在慢慢思索：读怎样的中医之书？怎样点化自己简单的医学思维？又该怎样追逐自己的中医之梦？未来将要成为怎样的一名中医医生……我一路在思索、寻找、想象……迷茫过、彷徨过、放弃过、又坚持，直到五年里的最后一个时段，才发现：“仲景之书”在每一个中医人的医学旅途中弥足珍贵。她开启了医者学习中医的思维，定格了医者学习中医的品质，升华了医者学习中医的心境，坚定了医者学习中医的信念。清代文学家王国维在《人间词话》[1]中说：“古今之成大事业、大学问者，必经过三种境界。‘昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路’。此第一境也。‘衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴’。此第二境也。‘众里寻她千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处’。此第三境也。”参读仲景之书——《伤寒杂病论》，亦是如此。因此，著名医家岳美中在《岳美中推荐中医必读书目》[2]一文中高度评价“仲景之书”说：“不熟读经典甚至博览群书，没有扎实的中医功底，不可能成为中医大才，这是一个必然阶梯，谁也不可逾越。但面对‘汗牛充栋’的宝库，究竟该读哪些书，又该从哪些书读起，是值得认真思考的。读书还以从《伤寒论》、《金匮要略》入手为好……总之，仲景之书分论各治，既昭示人辩证论治的原理原则，又指出了辩证论治的具体方法。其规律之谨严，对临床实践具有高度的指导意义，实是中医书籍的精髓，最宜反复钻研。”第一境界初读《伤寒杂病论》能望文生义，死记硬背，可小成。此为第一境界也。如何小成？则应综观伤寒类著作，先明《伤寒杂病论》之“病、证、理、法、方、药”，再参古今医家之著作。1、何为《伤寒杂病论》之“病、证、理、法、方、药”1.1仲景之病仲景在《伤寒杂病论》中将病分为两个辨析方面：1.1.1广义的辨病，指辨析疾病分类。即《伤寒论》[3]中将疾病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大种类，各立一条提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“阳明之为病，胃家实是也”；“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”；“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。其所立之六经提纲条文，即是辨“病”之诊断标准，在辨病治疗过程中起纲领作用。而《金匮要略》[4]中将则疾病分为阴病、阳病、五脏病及六腑病等，即“阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八，合为九十病，人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极，妇人三十六病，不在其中。”1.1.2狭义的辨病，是指辨析病名、病因、病机、病位、病性及病势。仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》论述杂病具体证治开端中，将痉湿暍病合为一章，分为痉病、湿病、暍病。余下章节皆按此法分类。为何这样分类？《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》一书记载“痉、湿、暍三病都由外感诱发，起病多有太阳表证，与伤寒相似，又痉、湿、暍三病具有伤寒和杂病的过度性质，故合为一篇。”针对病因，在《伤寒论》节序中，伤寒与时病的发生即病因关系密切，如伤寒、温病、中风、湿温、热病、风湿等以五运六气之风寒暑湿燥火来命名疾病，这些虽在《内经》、《难经》中以病因命名，但仲景否定了以六淫命名疾病的方法，而是以临床症状表现加以命名。而在《金匮要略》[4]中，仲景则详细叙述了病因的重要性，即“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。”仲景将治病用药的关键因素提及到了“病因”这一点。针对病机，仲景在其著作中则详细讲述，如《伤寒论·太阳病脉证并治》[3]中则讲述：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出……”仲景将太阳中风病的发热、自汗的病机详细叙述。又《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》[4]中记载：“太阳病，发汗太多，因致痉”，故辨病也需注重病机。关于病位，亦称病所，仲景记述则颇为丰富，既有五脏六腑定位，又有三焦、阴阳及卫气营血定位。如少阴统心肾两脏，少阴寒化证为心肾阳虚，阴寒内生；少阴热化证为肾阴不足，心火上炎，水火失济；阳明乃胃与大肠之统称，白虎汤证，既为阳明热证，又为胃热证候；半夏泻心汤证，痞结于中焦；桂枝汤证则为营卫不和之证候。此则简略提及，不一一论述。关于病性，即辨清疾病的性质。对此，不得不先提及六经辩证与八纲辨证的关系。虽然《伤寒论》中未明确提及“八纲”名称，但八纲辨证的具体运用则始于《伤寒论》之六经辩证，且较其更为具体。因限于篇幅，此处只取历代医家之论，以说明之。如程郊倩指出：“《伤寒论》乃医门之轨范，其中教人如何辨阴阳表里，如何察寒热虚实。”日本丹波元简亦认为：“要之《伤寒论》一部，全是性命之书，其所关系大矣，故读此书，涤尽胸中成见，宜于阴阳表里虚实寒热之分，发汗吐下攻补和温之别。”[5]此说虽已道出八纲之实，但未将阴阳表里虚实寒热八者联系起来。明确提出八纲者，当是明代陶节庵，其在《伤寒全生集》中说：“夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实，阴阳冷热八者而已，若能明此八者，则三百九十七法，可得一定之胸中也。”其后，徐春甫又加上“纲领”二字，以示其重要，他在《古今医统》中说：“表里虚实阴阳寒热八字，为伤寒之纲领也。”约而言之，即为“八纲”。已故著名伤寒大家陈亦人先生亦曰：“八纲确实是《伤寒论》内容之一……要知六经概括了病所，八纲概括了病性，都属于共性而各有侧重，临床辨证缺一不可，相辅相成，共同构成《伤寒论》体系，而为各种辨证的基础……实践证明，既辨病所，又辨病性，是临床辨证的两个重要环节，必须紧密联系，综合运用……总之，《伤寒论》的辨证内容极为丰富，既有辨‘病所’与‘病性’的共同辩证，又蕴含着各种个性辩证精神，是辩证理论的基础，对临床各科都有指导意义[5]。”由此可知，《伤寒论》之六经辩证，可依据病性广泛应用到临床各科。不仅六经辩证可适用于“百病”，而且《伤寒论》之经方亦可用于治疗诸多病变。正如李培生先生所言：“读《伤寒论》必须认识到伤寒方不仅可治伤寒（广义），而且可治某些杂病，并广泛涉及到内妇儿各科范围。苟能深明此理，通达要妙，将伤寒方广泛应用于临床之中，做到理论与实践统一，自能处理裕如，应变无穷[5]”。此外，具体的讲，一般将六经病中太阳、阳明、少阳统称为三阳病，其表示正气盛、抗病力强、邪气实，病情多呈现出亢奋状态，因而三阳病多属热证、实证，概括为阳证。太阴、少阴、厥阴统称为三阴病，其则与三阳病性质相反。就六经表里而言，其可分为三种：从三阳病三阴病而论，三阳病属，三阴病属里；从三阳病而论，太阳属表，少阳为半表半里，阳明属里；从阴阳配属方面而论，太阳属表，少阴属里，阳明属表，太阴属里，少阳属表，厥阴属里。判断疾病的表里可以判断病势的趋向，对决定治则则有重要意义。此外，就六经病寒热而言，三阳病多病势亢奋，阳邪偏盛，故多属热证；三阴病则与之相反。凡病皆有邪气盛衰，固有虚实之分。六经病病中，三阳病多属正盛邪实的实证，三阴病多属正气虚损的虚证。如“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也……”因此，医者若能穷究病性，必能在辨病之时，事半功倍。最后，辨病也需重视辨“病势”，即辨析病情发展的状况与态势。仲景在《伤寒论》中提出“传变”、“直中”、“合病”及“并病”等理论来论述病势发展的情况。就六经病传变而言，疾病传变中，由表入里、由阳入阴为逆，病势加重，病邪侵袭，正虚邪盛，难愈；由里出表，由阴转阳，病势减轻，正气恢复，驱邪外出，易愈。就疾病直中而言，此则由于正气内虚，抗邪无力，病邪直接越过阳经直中阴经而发病。此外，合病则为两经或三经同时发病，病势较急。而并病则是一经病证未罢，而另一经又起病，此病势也严重。因此，辨病也必须辨析病势，以掌握预后之顺逆。1.2 仲景之证证，即证候，体现了疾病当前的主要矛盾，反应了疾病的病因、病性、病位、病势、体质及预后。《伤寒论》辩证理论最大的优点，是示人具体分析的辩证方法，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之[3]”，因此，学习之时，应重视辩证。那么，辨析证侯的诊断标准是什么？仲景在其著作中详细的讲述了一番。如太阳病，仲景细分为中风、伤寒和温病之证，并分别制定了其诊断标准。中风表虚证：“太阳病，发热，喊出，恶风，脉缓者，名为中风”[3]；伤寒表实证：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”[3]；温病：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”[3]之后，。再根据具体病因、病位、病性、病势及体质等不同，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝信加汤证等，最后制定出各自的诊断标准。“理、法、方、药”是中医学关于诊断与治疗操作规范的四大要素，是将中医理论、诊法、治法在临床实践中综合应用的思维方法，涵盖诊治的全过程。“理”是指根据中医学理论对病变机理作出的准确的解释。“法”是指针对病变机理所确定的相应的诊法、治则及治法。“方”是在“法”的基础上，选择最恰当的代表方剂或其他治疗措施。“药”指对方剂中药物君、臣、佐、使的配伍及其剂量的最佳选择。仲景在《伤寒杂病论》中详细记述了自己在治疗疾病时的“理、法、方、药”，分述其下。1.3 仲景之理读过仲景的《伤寒杂病论》，可知其“理”是一种对病机做出的准确解释。此“理”和“辨病”之辨析病机稍有区别。辨析病机为对病机的分析，而“理”则偏为病因、病机、症状、病势等综合的一种解释。此则不一一举证，只提及《伤寒论》原条文几例予以说明之。如11条：“病人身大热，反欲得医者，热在皮肤，寒在骨髓也”[3]此为对症状的病机分析与解释；又122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”[3]此为病机的一种鉴别解释。凡如此例者在仲景著作中比比皆是，遂此收笔。1.4 仲景之法仲景之法是什么？综观全书内容，可知其主要包括了三个方面，即诊法、治则与治法的单独应用与综合应用。分述其下。1.4.1诊法，是医生运用视、听、嗅、触等感觉功能以及与病人或知情者交谈，全面了解系统掌握疾病各种相关信息，以探求致病原因、病变部位、病势转归和病证特点，从而指导临床治疗的中医方法。诊法包括望诊、闻诊、问诊、切诊4种方法，称为四诊。如在《伤寒论》中仲景则叙述了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的著名观点。而四诊的应用，则在《伤寒论》每条条文中可分别见到，亦或是四诊合参。此则不一一详述。1.4.2治则，是中医治疗疾病的法则，包括治疗原则和方法两个内容。从整体观念出发，在阴阳五行学说指导下，将四诊所得的，进行分析、归纳，作出辩证，然后根据证情制订出相应的治疗原则和方法。治则是临证制方遣药的依据。在《伤寒杂病论》中有许多比较完整和系统的治疗原则理论。例如：1、“未病先防”的思想的应用：在《金匮要略》提出"见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[4]的指导思想，在《伤寒论》100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”[3]中可见仲景“先补本虚，后和少阳”治未病之思想。此外，从小柴胡汤组方看，亦包含了这一思想。正如在《伤寒论》一书中所写道：“伤寒继承与发扬了《内经》治病求本，本于阴阳的精神，对每一病证，均遵照审证求因的原则，辨其病因之阴阳、病性之阴阳、病位之阴阳、然后按照病因、病性、病位的阴阳属性确定其相应的治法，提出了一系列论治的方法与规律”。2、“治病求本”思想的应用：在《伤寒论》中云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之[3]。”正因为食塞于上脘，不吐则难以速消其滞，不吐则难使气息畅通。只要去其塞滞，则诸疾顿除。当此紧急之时，为求一吐为快而诸症自安。试问此等疾病之“本”当为何？它又与阴阳、四时、脾、肾有何牵涉？细考此类疾病，属于“三因”中“不内外因”之食滞为患，究其本则为食阻气滞。在其他疾病中，不少现得疾患，也同样多有不因“体虚”而染患者。如麻风等烈性传染疾病，以其猛烈致病毒邪，常常不分老幼男女、体质强弱，皆会侵客于众多人群；另如跌打金刃等外伤、蛇虫猛兽咬伤等，其最初发病时，也并不因为体虚才招致伤害。且初始的治疗，也大多无须顾其虚，相反倒是及时应急处理，或速去其毒邪，使“邪去则正安”。为此古人有“一汗而愈”、“一下而愈”之说。即使久病之人、慢性疾患，虚者有之、实者有之、虚实错综者更有之。其治疗又当“各得其所宜”、“三因以制宜”。由此可以认为，只有“谨守病机，各司其属”施治才能中的，诊治疾病的总原则，应该是治病求本，本于阴阳。3、“解表为先，防病入里”的治则应用：《伤寒论》54条说：“先其时发汗则愈”，其义有二：一是发汗要早，表证初期但见恶寒，发热不明显，或病邪尚未侵犯脏腑时即当发汗、二是发汗要彻底，即将表邪尽从汗解，麻黄汤是首选方剂。4、“表里同治，杜绝变证”治则的应用：表里同病，在某些情况下，表证和里证互相牵制，先治哪一方均有使病情发展变化的可能，此时当表里同治，才能防病于未然。如《伤寒论》大青龙汤证，麻黄细辛附子汤证等、5、“祛除邪气，保护正气”思想的应用：当病变处于邪盛、正盛时，就要虑及正气可能会受损，此时通过大力祛邪，可起到保气、和血、存阴、护津等作用，防止病情发展恶化、如大承气汤、白虎汤、大陷胸汤、抵当汤等方证。6、“扶正祛邪”治则的应用：某些病证虽处于实证阶段，但正气略有不足，存在对邪气有招架不住的征象，这时的治疗不仅要祛邪，而且要考虑扶正。1.4.3治法，就是治疗疾病的方法，分为两种，一种是治疗大法，另一种是具体治法，大体没有区别，实际上医者在治疗过程中中能得到明确的的方案。在《伤寒论》和《金匮要略》中，则详细记述了各种治法。首先是汗、吐、下、和、温、清、消、补八法应用。如治太阳表证之麻黄汤证、桂枝汤证之汗法；治痰实阻滞证之瓜蒂散之吐法；治阳明腑实证之三承气汤之下法；治少阳证之小柴胡汤之和法；治少阴寒化证之四逆辈之温法；治阳明热证之白虎汤之清法；治蓄血证之抵挡汤之消法；治太阴病之理中汤之补法等等，可谓集八法之大成。此外，伤寒又汇集了多种不同的治疗方法，如药物疗法、针刺疗法、艾灸疗法等。药物疗法又有汤剂、丸剂、散剂之外用、内服之不同。同时还有药针并用法、针灸并用法、药灸并用法等。1.5 仲景之方在《中医名词术语选释》[6]中释义“方”即方剂，是按照治疗原则，由多少不等的药物配合组成，并制定成一定的剂型，应用于医疗预防，通过配合组织，药物可以发挥更好的和多方面的作用。例如：1、比较全面地适合病情：如“葛根芩连汤”（葛根、黄芩、黄连、甘草）既能解表，又能清里。2、发挥药物的协同作用：如“大承气汤”，用大黄加枳实、厚朴、芒硝，加强泻下作用。3、抑制某药的毒性：如“小半夏汤”，以半夏与生姜同用，生姜能抑制半夏的毒性。另一方面，方剂的配合不同，作用也随之发生变化。例如白术与枳实同用，名“枳术丸”，能强胃消食；白术与干姜、茯苓、甘草同用，名“肾着汤”，治伤湿而身痛腰冷；白术与黄芪、防风同用，名“玉屏风散”，治自汗不止；白术与生姜皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮同用，名“白术散”，治妊娠脾虚，面目、肢体浮肿等。然而，仲景在《伤寒论》的113方和《金匮要略》的205方正是这种“方”思想的体现。此外，仲景也应用药物配伍，组成《黄帝内经》之“七方”即大方、小方、急方、缓方、奇方、偶方、复方，以及重方、轻方、兼方、单方等不同方剂。更有众医家《五十二病方》之病证分类法、《祖剂》之祖方分类法、《本草拾遗》“十剂”之功用分类法等思想的组方应用。1.6 仲景之药在《说文解字》[7]中“药”字释义为：“药，治病草也。”且在《新华字典》[8]中“药”则可解释为：1、可以治病的东西，如中药 2、具有有化学作用的物质，如火药 3、泛指能使人改过迁善，有益身心的东西，如药石之言 4、草名，即“白芷”。可知，仲景《伤寒杂病论》中之药则包含了上述之意。那么，仲景在《伤寒杂病论》中怎样叙述“药”呢？综观全书，《伤寒杂病论》中记述了八十一味药。中药分类常用的方法主要是按功效分类，若依据《神农本草经》记载的药物性味，按照酸、苦、甘、辛、咸五味进行分类，则可从每一类的性味中推导出共同的功效。分述于下[12]：酸味药，则有1、酸则收敛药，即五味子、酸枣仁、山茱萸、乌梅，其用多为敛肺、敛心、敛精、安蛔等。2、酸涩固脱药，即赤石脂、禹余粮、灶中黄土，其用则为固小肠、大肠及胃等。苦味药，则有1、苦寒泄热药，即柴胡、黄芩、黄连、黄柏、栀子、茵陈、芍药、竹叶、牡丹、白头翁等，其用请泻五脏之火、退黄、泻下等。2、破结除满药，即大黄、枳实、厚朴、杏仁、桃仁、射干、葶苈子、皂荚、芫花、大戟、甘遂、，其用多为泻下、活血化瘀、破气散结、降逆除满平喘、泄肺化痰、逐水等。3、苦以燥湿类药，即白术、苦参，其用则为燥湿、健脾、杀虫等。4、苦则排脓类药，即赤小豆芽、败酱草，其用多为破血化脓。5、苦极反升类药，即瓜蒂，其用则催吐。甘味药，则有1、甘以补虚药：人参、饴糖、甘草、小麦、黄芪、大枣、粳米、地黄、麦冬、阿胶、当归、麻子仁、瓜蒌根、升麻，其用则补一身之气、补阴、补血、润肠、解毒，生津止渴、调和诸药等。2、淡渗利湿药，即泽泻滑石、茯苓、猪苓、薏苡仁、椒目，其用多为清热利水、渗湿、通调水道等。辛味药，则有1、辛以散邪药，即麻黄、桂枝、艾叶、防己、乌头、蜀椒，其用多为宣肺平喘、温表散寒、温心阳、抑或散水气、解肌发汗、消肿或行气散寒等。2、辛以行气药，即川芎、豆豉、半夏、生姜、桔梗、瓜蒌实、薤白、葱白、葛根、旋复花，其用多为行血、宣肺气、宣胃气、利咽宽胸散结、通阳止泻、升津液、升清止泻、消痞等。3、辛以温阳药，即附子、干姜、细辛、吴茱萸，其用则为温五脏之阳。咸味药，则有1、咸以软坚药，即芒硝、牡蛎、鳖甲，其用为软坚、消痞（胆）、消癥（肝）等。2、咸以走血药，即水蛭、蛰虫、虻虫，其用均为活血化瘀。4、重镇药，即代赭石、龙骨，其用则分别为降胃气、镇肝魂。通过仲景八十一味药的分类学习，医者可对仲景用药了然于胸也。综上所述，理、法、方、药齐备，医者才科深知诸病之根本，才可深刻领悟仲景之“上承经典，下启后世，汇集中医各家之大成”之思想。2 再观古今之医家著作2.1 古今医家之作首当推荐，著名医家许叔微，字知可，号近泉，生于北宋元丰三年(1080年) ，真州(今江苏仪征)白沙人。1090年父母双亡，再加屡试不举，遂弃儒习医。南宋建炎元年(1127年)，真州疾疫大作，许叔微上门为百姓诊治，十活八九。后南渡居常州，又迁太湖马迹山。绍兴二年(1132年)中进士，历任徽州、杭州府学教授及翰林学士，人称许学士。因不满高宗苟安江南及秦桧陷害忠良，退隐乡里，行医济人。与抗金名将韩世忠过从甚密。岳飞被害后，韩世忠自请解职，移居苏州，常渡太湖访许叔微，共抒忧国情怀。许叔微是宋代研究《伤寒论》的大家之一，对辨证施治理论多有阐述和补充。其主要学术思想是：对脾肾关系的理解，认为肾是一身之根抵，脾胃乃生死之所系，二者之中又当以肾为主，补脾“常须暖补肾气“。这一见解对后世进一步研究脾肾关系和临床作用,很有启发。其著作颇为丰富，其中：《伤寒百证歌》[9]5卷，成于1132年，汇集仲景之作主要症状，整理医经之表里、阴阳、寒热、虚实等各种传变，附仲景诸方治法，汇集成七言歌赋，引入《内经》、《难经》等诸家之大成，以示之于后人；《伤寒发微论》[9]2卷，简述脉象、用药、治疗及七十二病证的研究心得，颇具启迪；《伤寒九十论》精选医案90例，汇集经典之理论得以运用，实乃为伤寒临证实验录，颇具临床价值。三著集中体现许氏伤寒学术思想——采《千金》之方，补仲景有论无方者；以《病源》之说，辅仲景议论尚不足者；所言之论朗朗上口，易于理解。并开八纲立论、三纲鼎立、以症类证、内脉外形相参之研究方法。正如许叔微诊治一手足逆冷证患者，“酒家朱三者，得伤寒，六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。或者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰此证诚可疑然大便结者为虚结也，安得为阴，脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利未有秘结。”叔微诊治：“谓此半在表，半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。难者曰：‘仲景云：病患脉阴阳俱紧，及汗出者，亡阳也，此属少阴。’今云阴不得有汗，何也？今头汗出，故知非少阴也，何以头汗出，则知非少阴？予曰：此说正是议议处。谓四肢冷，脉沉紧，腹满，全是少阴。然大便硬，头汗出，不得谓少阴。盖头者三阳所聚。三阳自胸中而还，有头汗出，自是阴虚。故曰汗出为阳微。是阴不得有头汗也。若少阴有头汗，则九死一生。故仲景《平脉法》云：心者火也，名火阴。其病，头无汗者可治，有汗者死。心为手少阴，肾为足少阴，然相与为病，以意逆志，是谓得之[9]。”然在《伤寒论》148条则相应记载纯阴结、阳微结脉证并治：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉者，亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉细，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解[3]。”可知，叔微在此案将仲景之意，淋漓尽致的发挥。此外，亦当通读刘渡舟《伤寒论》系列丛书、邓绍先之《伤寒论》以及中医药高级丛书《伤寒论》[10]、《当代名医论仲景伤寒》[11]四书，此则对伤寒之基本理论浅入深出的理解，以及深刻了解现代伤寒大家学术思想的应用与研究方向。此虽为读“仲景之书”的第一境界，但却是通达伤寒之崇高境界的必经之路，亦是仲景之旨创新的理论之源泉。所谓“厚积”则能“搏发”，博识强记，才能“抟扶摇直上三千里”。第二境界进读《伤寒杂病论》若能变通运用，巧舌如簧，可有一得。此为第二境界也。如何有此一得？则应精读深思，审查细微。精析仲景之“症、护”，深研柯琴、钱潢、尤怡、曹颖甫及江尔逊之诸家思想。1 如何洞悉《伤寒杂病论》之“症、护”1.1 仲景之症关于仲景之症，即为准确的辨析“症”的情况，其是辨病与辩证准确的关键。一般情况下，辨症多隐含在辨病与辩证之中，但在某些特殊情况下，尤其是病情危急时，“症”则影响疾病顺逆的转折点，影响疾病的发展和预后。如“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”[3]；“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”[3]；“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”[3]；“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”[3]；“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴。者，五苓散主之”[3]；“太阳病，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”[3]等等，其中“目中不了了，睛不和”、“发热汗多”、“脉沉”、“下利清谷不止”、“脉结代”、“小便不利”等症状可辨蓄水蓄血、燥屎结与不结以及表里寒热等等，这些症状就构成了辨症的诊断标准。若能将辨症与辩证有机结合，则能形成疾病诊断与论治的有机整体。此外，仲景在《伤寒论》也写道：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具[3]”，可知辨症的诊断标准也应该包括“辨析主症”，即针对复杂病情，紧抓主症。如在诊断少阳病时不必要每个症状都有，只要有口苦、往来寒热、胸肋苦满及喜呕等主症之一，再加之弦脉就可用小柴胡汤施治。通过对《伤寒论》原文分析归纳可以发现，其它一些证候亦各有其主症，如中风表虚证的发热、汗出、恶风、脉浮；伤寒表实证的恶寒、体痛、无汗、脉浮；阳明腑实证的腹满、便闭、潮热、濈然汗出；少阴寒化证的脉微细、但欲寐、手足厥冷等，只要疾病主症已备，即可做出诊断与治疗。最后，在辨症中也应加上“辨析兼证”，即在主症基础上，医者应细辨兼证之不同。如太阳中风证，兼项背强几几，反汗出恶风者，则桂枝加葛根汤主之；太阳伤寒证，兼见里热烦躁者，大青龙汤主之。因此，在临床上，亦可依此类推，灵活化裁。然伤寒大方之家皆在学习仲景论治疾病思想时，将辨病、辩证及辨症三者有机结合，以达将疾病之病名、病因、病机、病位、病性、病势及预后了然于胸矣。1.2 仲景之护在《伤寒杂病论》中，仲景将“护”的思想，详细记述于每个方中，以防后学之人，忽略细节。那么，仲景的“护”思想是什么呢？综观《伤寒杂病论》，仲景的“护”思想应该是一种体质、观察、药物方法、药后调摄各方面相辅相成的小型“生物——医学——心理——社会”模式。1.2.1体质其实质是“人之个体”，在《伤寒杂病论》中记述了，因个人体质的差异，则病情、药物、饮食等均不一样，人的生理与心理的健康状况在疾病的发展过程中起了弥足重要的作用，即因人制宜。如《伤寒论》152条十枣汤证：“强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服”[3]；141条白散方：“强人服半钱匕，羸者减之”[3]。仲景按人体质强弱的不同，分量多少服用，以及改变时间、药物冷热服用之。又仲景在《金匮要略》将产后体质特点总结为：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津血，胃燥，故大便难[4]。”故后人根据经带胎产乳等特殊生理过程，以及女性各系统产生的一系列适应性反应，作“孕妇宜凉，产后宜温”之说。1.2.2观察关于仲景在《伤寒杂病论》中记述的“观察”则有以下几个方面，分述其下：1.2.2.1观察病情发展首先，要注重密切观察危重病情，及时掌握病机转化，以采取相应的抢救措施。如《伤寒论》288条文：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”[3]；289条文：“少阴病，恶寒而踡卧，时自烦，欲去衣被者，可治”[3]；295条文：“少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治”[3]；300条文：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死[3]。”可知，观察病情为病情危重的关键。其次，根据病情缩短或延长服药。如《伤寒论》12条文：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽”[3]若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二剂、三剂。”可知病情的轻重，亦反应药后疾病的发展。1.2.2.2药后观汗凡服解表剂，药后应为“遍身絷絷微似有汗者益佳（12条）”[3]此时则营卫调和，其汗“不可令如水流离”（12条），此则伤津耗气。1.2.2.3药后观吐一般药后即吐，多为拒药之象。凡服吐剂，若出现呕吐，为中病之象，如《伤寒论》166条文：“不吐者，少少加，得快吐乃止[3]”，此则可知瓜蒂散方起效矣。1.2.2.4药后观二便凡服泻下剂大便通畅，当中病即止。如大承气汤的“得下”（238条）、小承气汤的“更衣”（213条）、桃核承气汤的“微利”（106条）、大陷胸汤的“得快利”（134条）等，又服用十枣汤，若“得快下利后，糜粥自养（152条）”，此时则应停止服用药物。此外，亦要观察小便情况，以知药效。如服茵陈蒿汤后“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也（236条）[3]”。1.2.2.5药后观察服药反应如桂枝附子汤去桂加白术汤方后注“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳[3]”（174条），提示药达此程度才能奏效，即所谓“若药不瞑眩，厥病不瘳”。且《伤寒论》214条中：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏不可攻之[3]”，即说明观察药后反应，在疾病治疗中具有重要的参考与指导意义。1.3 药物方法综观《伤寒杂病论》之“药物方法”，为使所用方药达到预期效果，仲景对药物的煎药溶媒、煎法、时间以及服药的剂型、次数、时间、剂量等均提出要求，示人以规矩。因此，可依仲景之思想分为：煎药方法与服药方法，分述其下；1.3.1煎药方法，是发挥药效及提高疗效最重要的环节。影响因素较多。在仲景《伤寒杂病论》中为了达到疗效最好，仲景对煎药做了诸多改进。1、煎药溶媒：张再重、魏雅娜[13]等研究发现，仲景用“水”有：普通凉水、泉水、井花水、东流水、潦水、麻沸汤、甘澜水、清浆水、苦酒、酒、清酒、美清酒、白酒、马通汁、蜜、猪膏(脂)，这些“水”为什么不一样呢？在此引用少例以说明之。如仲景在《 金匮要略》百合知母汤、滑石代赭汤等4方选用泉水煎药，治百合病及误治之证。其中知母、滑石、代赭石均以泉水煎。泉水性寒，宜解热闷烦渴，通利小便。《金匮要略编注》云：“加之泉水以泻阴火，而阴气自调也[13]”。又苓桂草枣汤用甘澜水煎煮。《注解伤寒论》云甘澜水“扬之无力，取其不助肾气也[13]”。《本草纲目》言甘澜水“劳之甘而轻”“益胃健脾”，故可下伐肾气，中益脾胃，助诸药温脾制水。现代科学认为，用机械手段将水高速搅动就可以得到分子呈自由浮动状态的活化水，活化水有利于生物的生长。后世多取其性速走而不守，用于药物煎煮。如《温病条辨》三仁汤用之煎煮既可宣上畅中又可渗下。所以，仲景以不同煎剂达到提高方药之功效之用。2、煎法：在仲景煎药中，其依据药材质量、作用、剂型、药效等不同而煎法不同。如治太阳中风证，则有桂枝汤之“微火煎”（12条）；治伤寒表实证，则有麻黄汤之“先煮麻黄”（35条）；如治阳明腑实证，则有大承气汤之“上四味……先煮二物”（238条）、小承气汤之“上三味……煮一升”(213)、调胃承气汤之“上三物……煮二物至一升，去滓，内芒硝”(207条)，其三者药物有先煎、后下之别；如治霍乱的丸剂之理中丸，则“以沸腾数合，和一丸”（386条）。3、时间：关于煎药时间，仲景多以观察耗水量掌握方药煎煮时间的长短。如《伤寒论》中，桂枝汤“以水七升，微火煮取三升”（12条），耗水量是四升，而桂枝新加汤则“以水一斗二升，煮取三升”（62条），耗水量九升，由此可知，方剂不同，煎煮时间长短不同。这在《伤寒杂病论》的方中比比皆是。此外，仲景还用粳米煮熟程度来掌握方药煎煮时间的长短。如《伤寒论》中白虎汤“煮米熟汤成”（176条），且白虎加人参汤“煮米熟汤成”（168条），都说明不同方剂，发挥最佳药效，煎煮的时间标准不一样。同时，同一味药物在不同方剂中煎药的方法不同亦掌握方药煎煮时间的长短。如三承气汤中，大黄的先后煎煮时间不同，则方药的药效强弱不同，即泻下的作用强弱不同。1.3.2服药方法服药方法的差异，也会在很大程度影响方药的治疗效果。剂型，其影响药物治疗效果。仲景在《伤寒杂病论》中常采用的剂型是：汤剂、散剂、丸剂、膏剂、酒剂。如论中大多数方剂采用汤剂，因其吸收快、药效发挥迅速、随证化裁、灵活全面而选用，如桂枝汤类、白虎汤类等。散剂的特点是制作简便，吸收迅速，节省药材、便于携带服用，如四逆散等。针对丸剂，仲景常采用蜜丸，其性质柔和，作用缓和持久，具有补益、矫味之特性，所以仲景常用，如脾约丸、乌梅丸等。此外，仲景亦常用酒剂，如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤加清酒煮药。清酒质地纯净，用之可活血散寒，温通经络，养血止血，调经安胎。故酒剂也为常用。另外，在《金匮要略》中仲景亦用膏剂治疗疾病，如猪膏发煎、小儿疳虫蚀齿方。猪膏利血脉、解风热、润燥结，前者则可增滋补脾胃之阴，濡润肠道，使二便通利，湿热走于小便，则黄疸自解。后者则增调和气血，补中养血。次数: 服药次数不同，则药效不同。在仲景的《伤寒杂病论》中分别记载有顿服、分二、三、五、六服，如干姜附子汤“顿服”（61条），俾药力集中速速回阳；理中丸“日三四，夜二服”（386条），其目的在于使药力连续。时间:服药时间不同，则药效亦不一样。如《伤寒论》中12条文：“若病重者，一日一夜服”；152条十枣汤证：“强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服”。剂量:服药的剂量来源于用药的剂量，准确的煎煮方法下，服药药物的剂量将决定疾病预后的顺逆。如麻子仁丸：“饮服十丸，日三服。渐加，以知为度[3]”（174条）和乌梅丸：“先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸[3]”（338条）可视疗效渐加剂量；而桂枝汤证：“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂”。总之，服药方法应遵仲景之规矩，在此基础上，结合现代医学的药理研究，更大程度上提高方药疗效。1.4 药后调摄读过仲景《伤寒杂病论》，其药后调摄主要体现在以下两个方面：饮食调摄和药后调摄。1.4.1饮食调摄其体现了仲景护胃气的治疗学思想。“桂枝汤”被后世医家誉为“群方之首”，方后仲景详细记述了其保胃气之思想。如“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力[3]”（12条）益胃气，以助药力发汗；又仲景强调“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物[3]”，以免损伤胃气，降低抗病能力。可见，仲景饮食调摄思想之精华。因此，在使用峻下之剂时，仲景着实重视服用十枣汤后“糜粥自养”（152条），以固护胃气。白虎汤中粳米的应用即为其体现。可见，仲景之饮食调摄之思想是当时护理理论的高度概括，且更是“三分治，七分养”思想之发微。1.4.2病后调摄病后调摄对于疾病的好转至关重要，其与健康的恢复和疾病的复发密切相关。在正气尚虚，余邪未尽之时，若饮食起居不节，则疾病易复发并加重病情。因此，在《伤寒论》中，仲景多以药后温覆，以避邪气，防止复感。如桂枝汤证之“温覆”（12条）；理中丸证之“服汤后，如食倾，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被[3]”（386条）。此外，仲景在《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》中亦指出：“凡饮食滋味以养于生，食之有妨，反能为害[4]。”其告诫世人应注意摄身调养。最后，仲景在《伤寒论》398条文中亦言：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”[3]说明脾胃虚弱之时，应适节饮食，调脾胃，其病才能自愈。由上可知，仲景的“护”思想，充分阐释了人、环境、健康等相辅相成的现代护理学内容，即顺四时调阴阳，避时邪，养形神，重调养，节饮食，起居常，不作劳，则能“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”（《内经》）2、深研柯琴、钱潢、尤怡、曹颖甫及江尔逊之伤寒学术思想在精析仲景理论细微之处后，精研古今医家之著作亦为此境界升华之医学路途。2.1清代著名医家柯琴，字韵伯，号似峰，浙江慈溪人。博学多闻，工于诗文，不涉仕途，志于岐黄之术。其学术思想主要体现在《伤寒来苏集》[14]中，包括《伤寒论注》4卷、《伤寒论翼》2卷、《伤寒附翼》2卷。其以六经分证名篇，以方名证，方随证附，纲举目张，条理井然，即“先立总纲，开卷深知脉证得失之大局；每经各立一篇总纲，读此便知本经脉证之大略；每篇各标一症为题，看题便知此方之脉证治法。”2.2清代著名医家钱潢，字天来，因犯伤寒，遂矢志于岐黄之术。通晓《内经》《伤寒论》，遂于公元1708年编撰《伤寒溯源集》10卷，从临证思维另辟蹊径，即对六经证分证立法，从正治法、反治法两方面研习伤寒辨证体系，对仲景之言逐条注释，强调脉证主之，法随证立，方随法成，随症论治。2.3清代医家尤怡，字在泾，号饲鹤仙人，博识强记，善于诗文，少时师于苏州内科名医，晚年悬壶济世。其致力仲景之学，继承并发扬钱氏研究仲景之学方法，编撰《伤寒贯珠集》[15]，从临证逻辑思维分析归纳仲景著书之旨，汇聚诸家之思想，将六经病变诊治分门别类，以方类证，分经名篇，突出仲景治法之特色。2.4清代著名医家曹颖甫，江苏江阴人，曹氏生于一个有中医素养的家庭，从小耳濡目染，喜读医书，其父勉励：“读书之暇，倘得略通医理，是亦济世之一术也！”曹氏12岁时，读张隐庵《伤寒论集注》；13岁时，研习《伤寒论·阳明篇》应用大承气汤救治老妇。其学师于南菁学院汉学大师、医学家黄以周。曹氏受其影响，在治经学的同时继续钻研医学，间为人治病。他读书期间善长词章，于研求经训之外，肆力于诗文；同学称之为“诗文大家”。曹氏为人笃厚淳谨，秉性耿直，同学亦称之为“曹戆”。他31岁中为举人。光绪甲辰（1904年）诏罢科举，绝意于仕途，征选知县不应。年38岁“慨然兴救世之志”，自此致力于医学济世活人。其用经方治病，实起于家庭，莫不随时取效，其应如响。曹氏南走湖湘，北游齐鲁，行笈中恒以方书自随，未尝一日暂废。及白潍县归，家居数载，暇即与里中钱性芳、朱翔云、冯箴若诸先生互相讨论，以阐发经旨为要务。1917年后受丁甘仁邀请于上海创立上海中医专门学校。并讲授伤寒金匮。岁已未（1919年），曹氏悬壶于沪上同仁辅元堂，“贫病者皆庆幸歌颂”。1931年他筹建上海中医学院。（时任同事：丁福保、陆渊雷、祝味菊）。1937年“9.18”事变，日寇侵华攻击上海，遂即返故里。12月1日江阴城陷，日寇烧杀淫掠，先生守家门如守国门未弃家避难。日寇占领江阴，欲借曹之声望，诱其登任当地维持会长，遭先生坚拒。12月7日上午10时许，日寇追逐妇女侵入曹宅，先生柱杖拦截痛斥，大义凛然，惨遭杀戮，肠溢腹外犹痛骂不绝。1937年12月9为日寇所杀，气绝身亡，时年70岁。新中国成立后，著名中医学家任应秋先生评价曹颖甫是“近代一个纯粹的经方家”。曹氏学术思想主要体现于其编撰的《伤寒发微》、《金匮发微》、《经方实验录》[16]三本医书中，其中前两本著作为其结合40多年的临床实践，注释仲景《伤寒杂病论》之探索心得其中附有曹氏较多个人经验实录，实乃《经方实验录》之作的前奏，将仲景之理论与自己临床实践有机结合。曹氏于甲戌年（1994年）初稿成《经方实验录》，书中记载了其与弟子姜佐景临证的病案，共计92案，内有16案标明为附列门人医案。其中大部分医案有一剂知，二剂已，甚则覆杯而愈的效果。每则病案依仲景经方为经、临床实践为纬、理论为纹、按语为理阐释，珠联璧合，为深入探索仲景学问必读之书。其详细阐述了师生二人数十年运用经方治病的经验。全书分上、中、下三卷，上、中卷以证论治，下卷以病论治。在曹颖甫先生大承气汤证医案中记载：“初诊四月八日。阳明病，十四日不大便，阙上痛，谵语，手足溅热汗出，脉滑大。宜大承气汤。生川军五钱后入，枳实四钱，川朴钱半，芒硝三钱冲服。二诊四月九日，下经三次，黑而燥，谵语如故，脉大汗出，前方加石膏知母。石膏一两、知母五钱，加入前方中。三诊四月十日，两次大下，热势渐平，惟下后津液大伤，应用白虎加人参汤，无如病家贫苦，姑从生津著意。生石膏五钱，知母三钱，生草二钱，天花粉一两，北沙参一两，元参三钱，粳米一撮先煎。此证当两次下后，脉仍洪大，舌乾不润，竞以津液枯竭而死，可悲也[16]。”此案可知：凡人外感之热炽盛，真阴反复亏损，此乃极危险之症，此时若但用生地玄参沙参诸药以滋阴，不能奏效，即将此等药加于白虎汤中，亦不能奏效。惟石膏与人参并用，独能于邪热炽盛之时立复真阴，此仲师制方之妙实有挽回造化之权也。本案以病家贫苦，无力用人参，卒致不起。阳明津竭而反当下之证，固不可冒然用大承气，除白虎承气汤法外，尚有麻子仁丸法，惟麻仁如不重用，依然无效。又有猪胆汁导法，取其苦寒软坚，自下及上，亦每有效。又有名医仿白虎加人参汤之例，独加人参一味于大承气汤中，预防其下后之脱，亦是妙策[16]。2.5现代医家江尔逊，四川省夹江县人，四川市人民医院主任医师，其潜心研习岐黄之术60年临证。授学、著述兼善其长，尤以善用仲景学说治疗疑难重证享有盛誉。1990年被人事部、卫生部、国家中医药管理局确定为“全国继承老中医药专家学术经验指导老师”。被医界誉为不可多得的“伤寒临床家”出生书香门第，大伯系光绪丁酉科拔贡，父亲是清末秀才。父亲性和善，好施予，热爱中医药，晚年对岐黄仲景之学研究尤专。曾开设中药铺“慎记药局”，意欲济世利民。10岁时，其父去世。江老姊妹7人，其居7。由于禀赋不足，自幼体弱，经常咳嗽咯血，家人咸虑其有夭折之虞。江老遂于15岁弃文学医，师从蜀中名医陈鼎三先生。1940年江老开始行医，时年23岁。47年投入陈逊斋门下，研习针灸。后又跟师承淡安研习内科及针灸，尽得气传。1959年到综合医院工作近20年。江老功成名就，源于其有得天独厚的有利条件——得益于名师。他毕生临证不缀（20年西医病房开展中医诊疗工作）。江老聪颖善悟，师承好学，“博涉知病，多诊识脉，屡用达药”（《褚氏遗书》[29]）。他以韩愈“业精于勤，荒于嬉”为座右铭，毕生做到“四勤”即勤于临证、研究、著述、传道；而远茶楼酒肆、娱乐玩物，唯以书法怡情。江老学术思想主要体现于《桂枝汤类方证应用研究》[17]与点校《医学探源》[18]两书。其提倡读书与临证相结合，理解与背诵不偏废，强调对原文字斟句酌，悟出真谛。江老临证奉行病证和参，方证相应，喜用经方，亦重时方。崇尚仲景学说，善用经方救治疑难重证。凡遇沉疴痼疾，必先回味仲景遗训，往往顿悟而遣选高效经方，且药治与针灸兼善。　　第三境界终读《伤寒杂病论》若能深入浅出，知行合一，方大就。此为第三境界也。如何成大就？答案是返璞归真，正如《大学》[19]中云：“在明明德，止于至善”，亦如老子《道德经》[20]中所云“地法天，天法道，道法自然”之理。学习的归宿是体悟自然的规律，顺应规律“随心所欲不逾矩”，顺应“心”的方向，方能大成。故明代张易水曰：“仲景药为盛世法，号群方之祖，治病若神，后之医者宗内经法，学仲景心，可以为师矣。”何为“仲景之心”？此汇之为一“德”字。明代清初著名医家喻嘉言在其学术思想之中将仲景之心淋漓尽致的发挥。且蜀中经方大家及桂本《伤寒杂病论》详尽阐释。1 何为“仲景之心”春秋时期的思想家老聃在《道德经》[20]中言：“上德不德，是以有德；下德不失德，是以无德。上德无为而无以为，下德为之而有以为。”老子将真正的“德”定义为一种心境，一种不为名利所动的心境；定义为一种境界，一种洁净无为的境界；定义为一种气质，一种明“道”后自然流露出来的气质。仲景之“心”即是继承并发扬了老子之“德”，将医者之“德”定义为一种精神、一种态度与一种医德，为医者，医之大道也。在仲景之论中，他不仅要求学医者应具备“习医者之德”，更要求行医者应具备的“业医者之德”。1.1 习医者之德在《伤寒论·张仲景原序》[3]仲景开篇即叙：“……怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内……”仲景将学医者所应具备的精神淋漓尽致的叙述，即精心研究医方医术，对上治疗国君和父母的疾病，对下可解救贫苦人民的病灾及困苦，对自己亦可保持身体长久健康，以保养自己之生命，淡泊功名利禄，重视养生根本之道。因此，及至唐朝，“药王”孙思邈在《备急千金要方·大医精诚篇》[21]中发扬仲景之意，亦言：“……今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五藏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。而寸口关尺，有浮沉弦紧之乱；俞穴流注，有高下浅深之差；肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异。唯用心精微者，始可与言于此矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉！……故医方卜筮，艺能之难精者也，既非神授，何以得其幽微？世有愚者，读方三年，便谓天下无病不可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！”其将学医者所应具备的一种精神与态度，与仲景遥相呼应，一言以括之为“精”，要求习医者要臻于精湛的医术，认为医道乃“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦，不得道听途说”。所以，孙思邈发扬仲景之意，将仲景《伤寒论》所述习医者之德娓娓道来，即为学医之人必须广博深入地探究医术，勤求古训，博采众方，精心、勤勉，孜孜不倦。然，之后可以对医道，已了然于胸也。1.2 业医者之德习医之人经历一番医者内心修行与学习后，开始步入业医之路，业医者之德又应尽何作为？唐朝孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》[21]中叙述：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避崄巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。自古名贤治病，多用生命以济危急……其有患疮痍、下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧凄怜忧恤之意，不得起一念蔕芥之心……”孙思邈将医者应具备的医德一言以汇于一个“诚”字，亦是要求行医者要有高尚的品德修养，以“见彼苦恼，若己有之”感同身受的心灵，策发“大慈恻隐之心”，进而发愿立誓“普救含灵之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名誉”、“道说是非，议论人物，衒耀声名，訾毁诸医”、“恃己所长，经略财物”，唯可“但作救苦之心”，“志存救济”，“是吾之志也”。然在东汉末年仲景《伤寒论·张仲景原序篇》[3]中早已写道：“痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉？……哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也！……观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣！”可知仲景之意在于告诫医者应“静以修身，俭以养德”，“淡泊以明志，宁静以致远”，“多闻博识””，为而不恃，“宿尚方术，请事斯语”。后世孙思邈发挥仲景之旨，概括之为“诚”。1.2 仲景之心的意义故医者治病，必以仲景之心作为自己行医之标准，“考校以求验”，只有这样，才能成为一名大医，甚至是一名“心医”。所以，后世伤寒大家谨遵仲景之训，如陈慎吾先生实践仲景学说，以“按寸不及尺，握手不及足”为戒，必四诊合参，尤重视腹诊；陈亦人先生“兹本着’实事求是’的精神”；黎庇留先生专师仲景，生平淡泊名利，以济世活人为职志。因此，喻子云：医之为言，意也。明夫天地阴阳之道，盈虚消长之机，始可与言医。医道岂易言哉？古之圣人，视医甚重。良以轩岐旨奥，扁仓渊微，以意逞志，斯能得之。范子不云乎：不为良相，必作良医。君子用之以卫己卫民，而推之以济人济世。其术何其仁，其品何其高！1.3 喻嘉言如何拥怀仲景之心喻嘉言（1585～约1664），本名朱昌，字嘉言。明末清初著名医家，与张路玉、吴谦齐名，号称“清初三大家”。江西南昌府新建(今南昌市新建县)人。因新建古称西昌，故晚号“西昌老人”。喻氏本姓朱,是明代宗室宁献王朱权的后裔,与清代著名画家八大山人朱耷(约1626-约1705)同出一脉。依据钱谦益《俞（喻）嘉言逸事》一书他之所以改姓是因为祖上密谋造反,事败得祸,连累家庭,不得不变姓埋名,隐居民间（1589年），另一说是值清兵入关（1644）而改姓。皇族考证发现：宁献王朱权（1378年5月27日—1448年10月12日)、宁靖王朱奠培（为朱权之孙，其父朱权嫡长子朱磐烒——死于正统二年1437年）、宁康王朱觐钧（为奠培嫡长子）以及朱宸濠（是宁康王的庶子），在正德十四年(1589)俞嘉言4岁的时候发生宁王之乱，故受牵连。喻氏有一位同胞姐姐，嫁给新建邻县靖安的舒某为妻。终生未娶，亦无子嗣。喻氏45岁，崇祯三年（1630年）中副榜贡生，进京参加会试落第。在京其间，与诸生上书崇祯，要求修整法制、安定百姓，崇祯没有理会。48岁返乡。期间与陈际泰、艾南英，钱谦益结交往来。喻氏学医，从小聪明好学，精力过人，成年后习儒，攻举子业，博览群书，才高志远，自命不凡，为人高调。他喜欢外出云游，生性洒脱，喜好游历。诸子百家无所不览，对于《灵枢》、《素问》以及李时珍的《本草纲目》这类医书更有非凡的爱好，并且得到长桑君传授的许多医学秘方。喻氏50岁左右转而隐于禅削发为僧，遁人空门，潜心研究佛学和医学，苦读《黄帝内经》、《伤寒论》和其他医学著作。之所以臻于医学最高境界，是因为喻氏出禅后，选择了“不为良相，便为良医”，出禅攻医，待人热情，医德高尚,尤其怜悯穷苦病人，往来于南昌、靖安一带，足迹遍历赣、浙、苏、皖。1644年，应钱谦益先生之邀，终结庐定居于江苏常熟城北虞山脚下。开了一栋草庐医所，致力于为当地百姓治病，潜心著述，开堂讲授医学，身边聚集不少学子。喻氏培养的学生徐彬，为清代医学家，字忠可，秀水（今浙江嘉兴）人。撰有《伤寒方论》、《金匮要略论注》、《伤寒图说》、《注许氏伤寒百证歌》。喻氏的学术思想主要汇于《医门法律》、《尚论篇》[22]、《寓意草》[23]三本著作。其中后两著作是其研究仲景之意之心得。他上承方氏医学之精髓，倡导伤寒三纲学说，又提出秋燥论、大气论、治病必先议病等医学观点，诚是仲景之学大成者。1.4 为何喻氏知仲景之心在喻氏《力争截疟成胀临危救安奇验》[23]一案中记载：“刘泰来年三十二岁，体丰面白，夏月惯用冷水灌汗。坐卧巷曲当风，新秋病疟三五发，后用药截住，遂觉胸腹间胀满日增，不旬